El Dia Internacional de la Sida
Una finestra d'oportunitat
La profilaxi preexposició és una estratègia contra el VIH que planteja reptes i genera esperances
Demà, Dia Internacional de la SIDA, cada actor aprofitarà per valorar la feina feta i exposar les seves reivindicacions. Per això són les jornades de sensibilització. Però enguany el tema estrella i no sense controversia, és la profilaxi preexposició (PreP), la qual consisteix a prendre fàrmacs antiretrovirals (ARV) abans de les relacions sexuals per no infectar-se pel VIH. França acaba d'anunciar que, selectivament, l'any vinent la dispensarà i pagarà.
Tots els experts en salut pública estem d'acord que malgrat que la PreP és una eina eficaç que caldrà usar, encara hem d'aprendre com fer-ho i quin impacte pot tenir. ¿Qui i durant quant de temps l'ha de rebre? Qui l'ha de dispensar i fer els necessaris controls clínics de seguiment? ¿Com s'integra amb la resta de mesures de prevenció que l'OMS recomana? Fins a quin punt augmentaran les conductes de risc en el col·lectiu d'homes que tenen sexe amb altres homes (HSH)? ¿Com es gestionarà el consegüent increment de casos d'altres infeccions de transmissió sexual (ITS)? ¿Qui l'ha de pagar i en quins escenaris seria cost-efectiva?
Són algunes de les preguntes que les agències de salut pública europees s'estan fent i per a les quals alguns fa temps que a Espanya reclamem un grup de treball multidisciplinar. A més, la introducció de qualsevol mesura nova ha de garantir que es fa de forma integrada amb les accions bàsiques de prevenció i control i amb els sistemes d'informació adequats per monitorar-ne el seu impacte. Per això es recomana implementar «estudis de demostració» que responguin a aquestes preguntes i que serveixin per definir el paper de cada un dels actors d'acord amb la seva expertesa i el model sanitari local.
En comparació amb altres països a casa nostra el discurs públic (i el pressupost) sobre el VIH ha pivotat desproporcionadament sobre els aspectes clínics. És més fàcil parlar de pastilles que d'estratègies de prevenció. Però la PreP no és tan sols un tema clínic i segons com el tractem es poden debilitar altres aspectes fràgils de la resposta de salut pública que sabem que són claus per disminuir l'impacte d'aquestes epidèmies. Aquests dies es reivindica el seu ús conjuntament amb altres mesures de prevenció, però també cal especificar quines són i com s'han de coordinar, altrament la PreP es pot desvincular de la prevenció combinada que reclama l'OMS i que inclou aspectes tan diversos com la promoció de la salut sexual, programes de cribratge, serveis d'ITS de proximitat, la salut mental o l'ús de drogues... En tots ells queda prou feina per fer i no han de saltar de l'agenda. Ara és el moment de començar a usar la PreP en situacions concretes, però integrada en programes transversals.
L'objectiu de la OMS d'assegurar una atenció continuada, des dels programes de prevenció fins als serveis de diagnòstic i tractament pel VIH i la resta d'ITS incloent-hi l'hepatitis C, fan necessària una actualització de la resposta global a aquestes infeccions. Fer-ho requereix involucrar els serveis de salut pública, les ONG, els serveis assistencials de primera línia i les mateixes unitats hospitalàries de VIH, però també dues coses a les quals culturalment no estem gaire avesats: treballar basant-nos en informació objectiva compartida i crear processos de consens i col·laboració multisectorial. La SIDA, a l'afectar temes tan sensibles com la sexualitat, mobilitzar importants recursos lligats a la indústria farmacèutica i per l'alt nivell de visibilitat que genera, té tots els elements perquè les dues dificultats s'hi expressin sinèrgicament amb rellevància. Però la salut pública té com a missió -i principal dificultat- la integració de les diferents sensibilitats al servei de l'interès general i l'única forma de fer-ho és construint processos de consens transparents, amb objectius clars i rigor metodològic.
La diferència amb França, la Gran Bretanya o Holanda respecte a la PreP és que aquests països fa tres anys que n'estan parlant i preparant projectes de demostració conjuntament amb els metges, les ONG, els experts de salut pública i els planificadors sanitaris de les administracions; que un cop els hagin fet consensuaran com es consolida i monitoritza el seu ús; i que eventualment serà un èxit de tots. Aquí, el debat de la PreP potser arriba tard i no hauria de ser a cop de titular. En qualsevol cas, és una oportunitat per revisar el model de resposta i sobretot de col·laboració i consens entre tots els actors. Com diu una dita africana, «la millor oportunitat per plantar un arbre va ser fa 15 anys, la següent és demà».
