«L'atenció primària està clínicament morta»

¿Com era l’atenció primària abans de l’arribada de la pandèmia? Abans de la crisi del 2008, sempre va créixer més la despesa en hospitals que en atenció primària. I a l’arribar la crisi, es redueix més la despesa sanitària en primària que a l’hospital. Quan el 2014 torna a créixer la despesa, de nou creix més a l’hospital que en primària. Com a conseqüència, la despesa pública als centres de salut i la seva dotació de personal quan arriba la pandèmia és la mateix que teníem 11 anys enrere.

¿I com ha afectat la pandèmia l’atenció primària? La mala situació arrossegada s’ha vist molt empitjorada, especialment en aquelles comunitats amb una arrelada inversió més baixa en primària. Centres de salut sobrepassats i tensats han sigut la norma, sense cap distensió, com sí que n’hi va haver als hospitals els primers mesos d’estiu. Els gestors esperaven la segona onada per a tardor-hivern. I van obligar els sanitaris a agafar-se vacances majoritàriament el juliol i l’agost. Com que esperaven un estiu tranquil, no van substituir ningú, com fan des de fa anys. Però la segona onada es va avançar. I en aquells llocs on no hi havia un bon sistema de rastreig, la primària va haver de fer-se’n càrrec, malament, amb poc personal i sense substituts. El desastre estava cantat. Curiosament, la saturació dels centres de salut per la Covid-19 no es considera en cap dels indicadors de la pandèmia, com sí que es fa, per exemple, amb els ingressos hospitalaris.

¿Què provoca que es mantinguin sistemes d’assegurances com Muface? És una autèntica anomalia que els funcionaris tinguin un subsistema diferenciat, amb accés directe a especialistes privats mitjançant assegurances mèdiques privades, sense atenció primària i pagat amb diners públics. Són les mutualitats de funcionaris civils, militars i judicials. Es tracta d’un col·lectiu de poc més de dos milions de persones, de més renda, nivell educatiu, més jove i sa que la població en general.

¿En algun moment s’ha pensat incloure’ls en el Sistema Nacional de Salut? Sí, la llei de sanitat del 1986 indicava la seva inclusió, però s’ha incomplert. I han existit fins fa ben poc altres règims, entre els quals destaca el de les anomenades «empreses col·laboradores», suprimit a efectes d’assistència sanitària el 2009. Eren empreses que, a canvi de diners públics, s’ocupaven de l’assistència sanitària als seus empleats i famílies, sense atenció primària i mitjançant accés directe a especialistes privats. Destacaven empreses com Telefónica, Altadis, ONCE, BBVA, Banc d’Espanya, RTVE, Repsol, etc. La mateixa Comunitat de Madrid va mantenir aquest subsistema per als seus empleats i famílies. I persisteix una altra anomalia: organismes públics com ajuntaments, diputacions, parlaments autonòmics, etc., que proporcionen als seus empleats i les seves famílies assegurances mèdiques privades pagades amb diners públics, malgrat tenir tots ells dret al Sistema Nacional de Salut. Tot això ha conduït al que he anomenat el «descrematge sociològic» de l’atenció primària, pel seu progressiu abandonament, no ja per part de les classes altes, que mai la van considerar, sinó per una part creixent de les classes mitjanes.

¿En què consisteix aquest ‘descrematge’ i què hi tenen a veure els milions de persones que disposen d’una assegurança mèdica privada? ¿Quantes són? ¿Han anat a l’alça?  A més dels cinc milions amb una assegurança dental, s’estima que avui tenen algun tipus d’assegurança privada de salut uns 13 milions de persones, dos milions més que fa quatre anys. I el tenen no per cobrir un ingrés hospitalari, ja que per a això ja hi ha l’hospital públic, sinó per esquivar el metge del centre de salut, al qual consideren un obstacle per arribar als «veritables» especialistes. Així, és privada el 50% de la despesa sanitària en atenció ambulatòria però només el 7% de l’hospitalària. Això indica que l’hospital públic és universal en la teoria i a la pràctica, acceptat per totes les classes socials. Però la primària és universal només en teoria, ja que a la pràctica no passa d’una beneficència ampliada que evita tothom qui pot. Dos dels 13 milions corresponen al mutualisme dels funcionaris. Però gran part de la resta, gairebé la meitat, són assegurances incentivades fiscalment, amb un cost fiscal que supera anualment els 1.000 milions d’euros. 

Els defensors de la sanitat privada sostenen que si els dos milions de mutualistes acudissin al sistema públic, es col·lapsaria encara més. ¿Què és més car, pagar les mutualitats i els incentius fiscals a l’assegurança mèdica privada o reforçar el sistema públic?  Entre el 2000 i el 2010 van arribar més de cinc milions d’immigrants. ¿Es va col·lapsar per això el sistema? Sens dubte, la incorporació dels dos milions de mutualistes al sistema hauria d’anar acompanyada del seu pressupost: 2.260 milions d’euros el 2018. D’altra banda, els economistes de la salut ens ensenyen que el menor ús del sistema públic que fa la població amb assegurança privada no compensa el cost del seu incentivament fiscal, ja que la pèrdua d’ingressos fiscals per la desgravació és més gran que l’augment de despesa sanitària pública que produeix la seva absència. 

I enmig de tot això hi ha els copagaments. Els successius governs esquiven la llei al no incloure els mutualistes i mostren la pitjor cara del deteriorament institucional quan, actuant com un Robin Hood invers, ofereixen beneficis fiscals als qui compren assegurances mèdiques privades, mentre fiquen la mà a la butxaca del pensionista a través del copagament. La solució no és eliminar el copagament, sinó el benefici fiscal als subjectes que compren aquestes assegurances, que són més joves, rics i sans que els pensionistes. L’eficiència, l’equitat i la qualitat del sistema es potencien quan és el mateix i igual per a tothom, i tots pressionem en la mesura de les nostres possibilitats perquè el sistema millori.

¿Quines conseqüències té que els poders públics no hagin reforçat l’atenció primària? El pitjor que li passa a l’atenció primària espanyola és el crònic acostumament al deteriorament. Les vegades que des de dalt se n’ha proposat la rehabilitació han sigut un pur fracàs. L’atenció primària ha arribat als temps de pandèmia exsangüe de recursos i de moral. Amb els metges de família com a segona especialitat més envellida del sistema, la revolució que necessita la nostra atenció primària no es fa als 55 o 60 anys. I menys pels qui van tenir l’oportunitat de fer-la fa 15 o 20 anys i no la van fer.

¿I de qui n’és la culpa? La responsabilitat última és dels polítics. Però els importa bastant poc, ja que compleix de sobres el que n’esperen: barrera de contenció a l’hospital i subsistema sanitari per a pobres i classes mitjanes empobrides per la crisi. Que els més influents tinguin una via d’escapament privada, pagada o incentivada amb diners públics, com a alternativa a l’atenció primària, priva aquesta del millor estímul a la millora. L’atenció primària ha de ser per a tothom o mai serà. Cada any que passa és menys per a tothom i per això pràcticament ja no és. La pandèmia ha accelerat el procés i l’atenció primària està clínicament morta a l’uci.

En aquest escenari, ¿què opina que es prioritzin les consultes telefòniques? És un mal menor, però necessari des del primer minut de la primera onada. La típica i indignant massificació dels centres de salut els hauria convertit en focus de contagi massiu entre pacients no precisament sans. Ho van ser, sens dubte, durant el febrer i la primera quinzena de març. La prova és que els metges de família van ser els primers metges en actiu a morir per Covid-19 i els que més van morir. Som menys de la quarta part del total de metges de la sanitat pública. No obstant, més de la meitat dels metges en actiu morts per Covid en la primera onada van ser metges de família. Dit això, és necessari aclarir que no es pot estar trucant per telèfon durant mesos. Ni el sistema sanitari ni els pacients estan preparats, sense més ni més, per basar l’atenció en un primer cribratge telefònic, ni al centre de salut ni a l’hospital.

A més, no hi ha prou línies telefòniques i personal. Sí, però no és l’únic problema. No tothom té la mateixa capacitat per expressar per telèfon el que li ocorre. Tampoc tots els sanitaris tenen la mateixa capacitat de detectar sospites amb l’escolta telefònica. Si el professional fa molt temps que té els mateixos pacients, l’assumpte és molt més fàcil, però el sistema no ha promogut això. Al contrari, la precarietat i inestabilitat en l’ocupació i, per això, el continu canvi de professionals creix des de fa anys. Cal explorar altres mesures organitzatives i tecnològiques perquè potser això s’allarga més del que pensem.

Notícies relacionades

Endesa, 80 anys d'història de l'electricitat

La natalitat cau a Espanya a un nou mínim amb 1,12 fills per dona

¿I quins efectes té sobre la salut pública que es tardi, en algunes autonomies, més d’una setmana a aconseguir cita amb un metge de família? ¿Quines conseqüències pot tenir per als malalts crònics? Durant massa anys hem assistit a la massificació dels centres de salut amb cada epidèmia de grip, com si la grip fos un esdeveniment imprevisible. ¿Com pot ser que no sucumbeixin els centres quan aquesta epidèmia es diu Covid-19 i es manté durant mesos i mesos? Més que el retard en la cita preocupa aquell pacient que ni tan sols intenta aconseguir aquesta cita per por, per incapacitat tècnica, pel motiu que sigui, especialment quan es tracta de pacients crònics. Preocupa més que en alguns llocs hi hagi tancats molts serveis d’urgències presumptament per falta de personal i que centres de salut que atenen més de 30.000 persones s’hagin quedat sense metges abans d’acabar l’estiu.

¿Quines són les solucions que vostè proposaria?  La inclusió dels dos milions de mutualistes, juntament amb el seu pressupost, en el Sistema Nacional de Salut. L’eliminació de l’incentivament fiscal a la compra d’assegurances mèdiques privades i aquests 1.000 milions d’euros que anualment es deixen de recaptar, que vagin directament a l’atenció primària. Autonomia de gestió als centres de salut i un increment brutal de finançament, una espècie de Pla Marshall sanitari que tregui l’atenció primària de l’uci on agonitza.